Qubit2.0 デモ機お申込みフォーム

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ビル・建物名

所属学会

Eメールアドレス

お名前ふりがな（例：らいふたろう）

勤務先・所属先 (例：東京大学、ライフテクノロジーズ株式会社)

所属部署・学部(例：農学部、マーケティング部）

所属先詳細（例：○○研究室、○○チーム）

電話番号（例：03 1111 5555)

FAX番号（例：03 3333 5555)

販売代理店名

Qbitデモ機タイプ　【例：Qubit Fluorometer ＋ Quant-iT dsDNA BR Assay Kit】（RNA、Protein 試料の測定をご希望の方は特記事項へご記入下さい）

試料の種類【例：プラスミドDNA】（100字以内・ご記入できる内容でかまいません。）

購入予定時期 *

1カ月以内

2～4カ月以内

5カ月以上先

今のところ購入予定なし

販売店担当者名 (ご担当者がおわかりでしたらご記入ください）

その他、特記事項

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