Poblaciones especiales de pacientes Pacientes pediátricos

Infecciones pediátricas

Diagnóstico precoz de la infección y guías de actuación basadas en antibióticos

La fiebre suele ser el único síntoma de una infección continua en lactantes y niños pequeños. Como resultado, puede ser difícil evaluar correctamente el tipo y la gravedad de la infección. Sabiendo que cualquier infección bacteriana puede aumentar rápidamente a una infección grave, como la neumonia e incluso la sepsis, los pediatras suelen optar por prescribir antibióticos a pesar del riesgo de uso excesivo y resistencia a los antibióticos. El biomarcador procalcitonina (PCT), junto con la historia clínica y la presentación del paciente, ofrece a los médicos lo que más necesitan en estos casos: una forma de verificar rápidamente las sospechas iniciales de infección bacteriana con el fin de prescribir antibióticos provisionales de forma más sensata y reducir así la exposición a antibióticos.

Se estima que el 50 % de todas las prescripciones antimicrobianas pediátricas son innecesarias1

La PCT corrobora el diagnóstico diferencial en las urgencias pediátricas

 

Fiebre con foco desconocido

Si bien la mayoría de los niños que presentan fiebre tienen una enfermedad benigna y autolimitante, un pequeño porcentaje corre el riesgo de desarrollar una infección bacteriana grave que precise de una intervención terapéutica rápida con terapia antibiótica.

En un estudio multicéntrico en 1112 pacientes pediátricos febriles de <3 meses de edad e ingresados en servicios de urgencias europeos, la PCT fue el único factor de riesgo independiente para la infección bacteriana invasiva con una razón de probabilidades de 21,69 para un valor de PCT ≥0,5 µg/l.2 El estudio utilizó un enfoque detallado que posteriormente se validó y mostró un valor predictivo negativo de descarte de IBI del 99,3 %. En comparación con los criterios de Rochester y la escala Lab, el algoritmo paso a paso, que incluye la PCT, confirmó su precisión superior en la identificación de pacientes con bajo riesgo de IBI, y podría resultar más adecuado para el manejo de pacientes ambulatorios.3

Valor diagnóstico de la PCT en niños con fiebre sin foco (FSS)4
VPP = valor predictivo positivo
VPN = valor predictivo negativo

Meningitis

La meningitis bacteriana aguda es una infección rara pero potencialmente mortal que requiere tratamiento antibiótico inmediato.

Un estudio multicéntrico europeo de cohortes (seis centros de estudio, n = 198) identificó la PCT como el mejor biomarcador, con una razón de probabilidades de 139 para distinguir entre la meningitis bacteriana y la aséptica en niños.5 Por lo tanto, la PCT también se incluyó en el protocolo de decisión clínica para la meningitis en niños, así como en pautas de actuación clínica.5-7

Curvas de características operativas del receptor (ROC) de los mejores predictores que distinguen las meningitis bacterianas de las meningitis asépticas (n = 198).5

Valor diagnóstico de la PCT en niños con meningitis.5
VPP = valor predictivo positivo
VPN = valor predictivo negativo

Fiebre neutropénica

Las infecciones bacterianas amenazan la vida de los pacientes neutropénicos. Por lo tanto, la rápida diferenciación de la infección bacteriana de otras causas de fiebre es un elemento fundamental en la toma de decisiones asistenciales.8,9 En un metanálisis de 3585 episodios febriles en niños neutropénicos, se observó que la PCT era superior a otros biomarcadores (por ejemplo, PCR, IL6) en relación con la predicción temprana de la infección bacteriana.10

Valor diagnóstico de la PCT en niños con fiebre neutropénica.10
VPP = valor predictivo positivo
VPN = valor predictivo negativo

Infección del tracto urinario (ITU)

La PCT parece ser el marcador más útil para diferenciar la infección del tracto urinario inferior (cistitis) de la infección del tracto urinario superior (pielonefritis).11Los niveles elevados de PCT también pueden predecir el reflujo vesicoureteral y la posterior cicatrización renal, lo que puede dar lugar a una reducción del 38 % en cistouretrografías innecesarias con DMSA (tecnecio-99m [99mTc]-ácido dimercaptosucinico) en niños, reduciendo los costes en un 30 % aproximadamente.12,13

Valor diagnóstico de la PCT en niños con infección del tracto urinario (ITU),11 y características de rendimiento clínico de la PCT para la predicción del reflujo vesicoureteral (RVU) y la cicatrización renal en niños con primera pielonefritis febril.13
VPP = valor predictivo positivo
VPN = valor predictivo negativo

 

 

Terapia antibiótica asistida por PCT en niños 

La fiebre y otros signos de inflamación se presentan en el 82 % de los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). De estos pacientes, el 23 % padece sepsis. Sin embargo, en la UCIP es difícil distinguir de forma fiable a los pacientes infectados de los no infectados, ya que los signos clínicos y de laboratorio pueden ser similares.8

Se ha demostrado que la PCT es la herramienta más útil en la identificación temprana de sepsis en la UCIP, superior a otros marcadores, como la PCR o el recuento leucocitario.14

Curvas de características operativas del receptor (ROC) para la predicción de la sepsis en pacientes ingresado en la UCIP; comparación de PCT, PCR y recuento leucocitario (n = 94).14

Terapia antibiótica asistida mediante PCT en niños 

La infección de las vías respiratorias inferiores (IVRI) y superiores es la infección más frecuente en los niños. La neumonía es la principal causa de mortalidad infantil en todo el mundo.15 Como norma general, no se obtiene el diagnóstico etiológico y el patógeno elude la identificación en la mayoría de los casos. Como resultado, suele observarse una prescripción excesiva de antibióticos en los servicios hospitalarios que tratan a niños muy pequeños.16

 

Se ha demostrado que la PCT es una guía útil para un tratamiento antibiótico seguro y eficaz con capacidad para cubrir las necesidades individuales de adultos y niños.15,17-19 El uso de la terapia antibiótica asistida por PCT en niños con infecciones de las vías respiratorias de diversa gravedad se traduce en una reducción significativa de la exposición a antibióticos, por dos razones: reducción de la tasa de prescripción e interrupción temprana de los antibióticos.15,18 Esto se asoció con una reducción significativa de los efectos secundarios relacionados con los antibióticos, como la diarrea.

 

La terapia con antibióticos asistida por PCT en niños con infecciones de las vías respiratorias deriva en una reducción significativa de la exposición a los antibióticos y de los efectos adversos relacionados como la diarrea.

El grupo de PCT tuvo una reducción general de 3,4 días en comparación con el grupo de control

Los pacientes pediátricos (n = 215) con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se asignaron al azar en dos grupos: un grupo de control, que recibió la pauta de tratamiento de referencia; y otro grupo en el que se utilizaron algoritmos asistidos por PCT para la prescripción de los antibióticos. Los tratamientos con antibióticos se utilizaron en ambos grupos durante un periodo de 22 días.15  

Los algoritmos clínicos basados en PCT admiten un uso más específico de antibióticos para pacientes pediátricos

En un estudio de Cochrane se revisaron dos conjuntos de estudios controlados aleatorios: 14 estudios con 4221 pacientes adultos y siete estudios con 2605 pacientes de urgencias. En la revisión se observó que los médicos pueden utilizar la PCT de forma segura para tomar decisiones sobre el inicio y la duración de la terapia antibiótica, sin afectar a la mortalidad ni al fracaso del tratamiento. 20

 

En los estudios, el inicio, la continuación o la terminación del tratamiento con antibióticos en pacientes pediátricos también se guiaron estrictamente por los valores de corte de la PCT utilizados en ensayos anteriores en adultos con IVRI. En el grupo de control, el tratamiento con antibióticos se inició basándose en la evaluación médica y las pautas de actuación clínicas.15 

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Referencias
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  3. Gomez B, Mintegi S, Bressan S, Da Dalt L, Gervaix A, Lacroix L. Validation of the “step-by-step” approach in the management of young febrile infants. Pediatrics. 1 de agosto de 2016;138(2).
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