Infections pédiatriques

Diagnostic précoce de l’infection et orientation ciblée des antibiotiques.

La fièvre est souvent le seul symptôme d’une infection en cours chez les nourrissons et les jeunes enfants. Par conséquent, il peut être difficile d’évaluer correctement le type et la gravité de l’infection. Sachant que toute infection bactérienne peut rapidement dégénérer en une infection grave telle que la pneumonie voire même le sepsis, les pédiatres choisissent souvent de prescrire des antibiotiques malgré le risque de surconsommation et de résistance aux antibiotiques. Le biomarqueur Procalcitonine (PCT), associé aux antécédents médicaux et la présentation du patient, donnent aux cliniciens ce dont ils ont le plus besoin dans ces cas : un moyen de vérifier rapidement les soupçons initiaux d’infection bactérienne afin de prescrire des antibiotiques empiriques de façon plus judicieuse et de réduire l’exposition aux antibiotiques.

On estime que 50 % de toutes les prescriptions d’antimicrobiens pédiatriques ne sont pas nécessaires1

La PCT aide au diagnostic différentiel dans les services d’urgence pédiatriques

 

Fièvre de source inconnue

Bien que la plupart des enfants présentant de la fièvre soient atteints d’une maladie bénigne et spontanée, un faible pourcentage d’entre eux risque de développer une infection bactérienne grave nécessitant une intervention thérapeutique rapide avec une antibiothérapie.

Dans une étude multicentrique sur 1 112 patients pédiatriques fébriles, âgés de <3 mois, admis dans les services d’urgence européens, la PCT était le seul facteur de risque indépendant d’infection bactérienne invasive avec un odds ratio de 21,69 pour une PCT ≥ 0,5 µg/L.2 L’étude a utilisé une approche étape par étape qui a été validée par la suite et a montré une valeur prédictive négative de 99,3 % pour exclure une Infection Bactérienne Invasive (IBI). Comparé aux critères de Rochester et au Lab-score, l’algorithme Step-by-Step, qui inclut la PCT, a confirmé sa précision supérieure dans l’identification des patients à faible risque d’IBI et pourrait être plus adapté à une prise en charge ambulatoire.3

Valeur diagnostique de la PCT chez les enfants atteints de fièvre sans point d’appel4
VPP = valeur prédictive positive
VPN = valeur prédictive négative

Méningite

La méningite bactérienne aiguë est une infection rare, mais mortelle, nécessitant un traitement antibiotique immédiat.

Une étude de cohorte de cas multicentres européens (six centres d’étude, n=198) a identifié la PCT comme étant le meilleur biomarqueur avec un odds ratio de 139 pour distinguer la méningite bactérienne de la méningite aseptique chez l’enfant.5 Par conséquent, la PCT a également été incluse dans une règle de décision clinique pour la méningite chez les enfants et dans les recommandations cliniques.5-7

Courbes ROC (Receiver Operating Characteristics) des meilleurs indicateurs qui différencient la méningite bactérienne de la méningite aseptique (n=198).5

Valeur diagnostique de la PCT chez les enfants atteints de méningite.5
VPP = valeur prédictive positive
VPN = valeur prédictive négative

Fièvre neutropénique

Les infections bactériennes menacent la vie des patients neutropéniques. Par conséquent, une différenciation rapide de l’infection bactérienne d’autres causes de fièvre est essentielle dans la prise de décision concernant les soins.8,9 Dans une méta-analyse de 3 585 épisodes fébriles chez des enfants neutropéniques, la PCT s’est avérée supérieure à d’autres biomarqueurs (par ex. CRP, IL6) pour la prévision précoce de l’infection bactérienne.10

Valeur diagnostique de la PCT chez les enfants atteints de fièvre neutropénique.10
VPP = valeur prédictive positive
VPN = valeur prédictive négative

Infection urinaire (IU)

La PCT semble être le marqueur le plus utile pour différencier l’infection des voies urinaires inférieures (cystite) de l’infection des voies urinaires supérieures (pyélonéphrite).11 Des concentrations élevées de PCT peuvent également prédire le reflux vésico-urétéral et cicatrices rénales subséquentes, ce qui peut entraîner une réduction de 38 % des cysto-urétrographie inutiles avec DMSA (acide technétium-99m [99mTc]-dimercaptosuccinique) chez les enfants, ce qui réduit les coûts d’environ 30 %.12,13

Valeur diagnostique de la PCT chez les enfants atteints d’infection urinaire (IU)11 et caractéristiques de performance clinique de la PCT pour la prévision du reflux vésico-urétéral (RVU) et des cicatrices rénales chez les enfants atteints de première pyélonéphrite fébrile.13
VPP = valeur prédictive positive
VPN = valeur prédictive négative

 

 

Traitement antibiotique guidé par la PCT chez les enfants 

La fièvre et d’autres signes d’inflammation surviennent chez 82 % des patients admis dans les unités de soins intensifs pédiatriques. Parmi ces patients, 23 % souffrent de sepsis. Cependant, dans l’unité de soins intensifs pédiatriques, il est difficile de distinguer de manière fiable les patients infectés des patients non infectés, car les signes cliniques et les résultats de laboratoire peuvent être similaires.8

La PCT s’est avérée l’outil le plus utile pour l’identification précoce du sepsis en pédiatrie, supérieure à d’autres marqueurs tels que la CRP ou la numération leucocytaire.14

Courbes ROC (Receiver Operating Characteristics) pour la prévision du sepsis chez les patients admis en unité de soins intensifs pédiatriques ; comparaison de la PCT, CRP et de la numération des leucocytes (n=94).14

Traitement antibiotique guidé par la PCT chez les enfants 

L’infection des voies respiratoires inférieures (IRB) et supérieures est l’infection la plus courante chez les enfants. La pneumonie est la première cause de mortalité infantile dans le monde.15 Le diagnostic étiologique n’est généralement pas réalisé et l’agent pathogène échappe à l’identification dans la plupart des cas. Par conséquent, une surprescription d’antibiotiques  est fréquemment observée dans les services hospitaliers traitant les très jeunes enfants.16

 

Il a été prouvé que la PCT est un guide utile pour un traitement antibiotique sûr et efficace, répondant aux besoins individuels des adultes et des enfants.15,17-19 L’utilisation d’une stratégie antibiotique guidée par la PCT chez les enfants souffrant d’infections des voies respiratoires de gravité variable entraîne une réduction significative de l’exposition aux antibiotiques, pour deux raisons : la réduction du taux de prescription et l’arrêt plus précoce des antibiotiques.15,18 Cela est associé à une réduction significative des effets secondaires liés aux antibiotiques comme la diarrhée.

 

La stratégie antibiotique guidée par la PCT chez les enfants atteints d’infections des voies respiratoires entraîne une réduction significative de l’exposition aux antibiotiques et des effets indésirables connexes comme la diarrhée.

Le groupe PCT a connu une réduction globale de 3,4 jours par rapport au groupe témoin

Les patients pédiatriques (n=215) atteints d’une pneumonie communautaire (PAC) ont été répartis de manière aléatoire en deux groupes : un groupe témoin, avec des normes de soins standard, et un autre groupe dans lequel des algorithmes de prescription d’antibiotiques guidés par la PCT ont été utilisés. Les traitements antibiotiques ont été suivis pour les deux groupes sur une période de 22 jours.15  

Les algorithmes cliniques basés sur la PCT favorisent une utilisation plus ciblée des antibiotiques chez les patients pédiatriques

Dans une étude Cochrane, deux séries d’études contrôlées randomisées ont été examinées : 14 études avec n=4 221 patients adultes et sept études avec n=2 605 patients du service des urgences. L’examen a révélé que les médecins peuvent utiliser la PCT en toute sécurité pour prendre des décisions sur l’initiation et la durée de l’antibiothérapie, sans affecter la mortalité ou l’échec du traitement. 20

 

Dans les études, l’initiation, la poursuite ou l’arrêt du traitement antibiotique chez les patients pédiatriques était également strictement guidé par les seuils de PCT utilisés dans des essais antérieurs chez les adultes atteints d’IRB. Dans le groupe témoin, le traitement antibiotique a été initié en fonction de l’évaluation des médecins et des recommandations cliniques.15 

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Références
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  3. Gomez B, Mintegi S, Bressan S, Da Dalt L, Gervaix A, Lacroix L. Validation of the “step-by-step” approach in the management of young febrile infants. Pediatrics. 2016 Aug 1;138(2).
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