Procalcitonina e sepsi
Collegamenti rapidi
Cos'è la sepsi?
La sepsi è una reazione corporea potenzialmente letale a un'infezione che si verifica quando la risposta immunitaria del corpo all'infezione in corso inizia a danneggiare i tessuti dello stesso corpo. Man mano che le naturali capacità di combattere le infezioni del corpo aumentano, rilasciando nel flusso sanguigno una scarica di sostanze chimiche, l'infiammazione diffusa può portare a una moltitudine di problemi. Questi possono includere danni ai tessuti, disfunzione di più organi e persino il decesso. Questo si verifica più comunemente nei pazienti già ricoverati e può progredire fino allo shock settico, caratterizzato da un drastico calo della pressione arteriosa. Le popolazioni di pazienti vulnerabili come neonati, bambini e pazienti geriatrici sono a rischio ancora maggiore.
Negli Stati Uniti si verificano circa 1,7 milioni di infezioni da sepsi negli adulti all'anno1
Si è arrivati a circa 350.000 decessi all'anno negli Stati Uniti1
Circa 1,7 milioni di casi di sepsi negli adulti
Infezioni negli Stati Uniti ogni anno1
Si è arrivati a circa 350.000 decessi
all'anno negli Stati Uniti1
Punteggio Quick SOFA (qSOFA)
Il Quick SOFA o qSOFA è un punteggio clinico al posto letto che funge da strumento di screening per identificare i pazienti con probabilità di sepsi. Quando i pazienti presentano almeno due dei tre criteri clinici riportati di seguito, sono considerati a rischio di sepsi:
- Stato mentale alterato
- Calo della pressione sistolica al di sotto di 100
- Frequenza respiratoria elevata, pari o superiore a 22 respiri al minuto
La sepsi viene spesso trattata con antibiotici, ma a questo va associato un avvertimento. Poiché la sepsi è una condizione abbastanza improvvisa e molto grave, i tentativi di impedire il peggioramento delle condizioni del paziente possono contribuire al crescente problema di uso eccessivo degli antibiotici.
Ruolo dell'uso della procalcitonina nella gestione della sepsi
I pazienti affetti da sepsi rappresentano una sfida per i medici a causa della necessità di bilanciare l'urgenza della prescrizione di antibiotici con l'imperativo di evitare l'uso sconsiderato di antibiotici.
La procalcitonina (PCT) è un biomarcatore utilizzato per prevedere la probabilità che un paziente abbia un'infezione batterica e quanto severa quest'infezione potrebbe diventare, offrendo ai medici un modo per gestire l'esposizione agli antibiotici, migliorando al contempo gli esiti del paziente. In vari studi è stato dimostrato che la terapia antibiotica guidata dalla PCT è in grado di ridurre la durata del trattamento antibiotico per la sepsi,2 ridurre i costi degli antibiotici e il tasso annuale di reinfezione nelle unità di terapia intensiva del 35,1%.3
Monitoraggio dei livelli di procalcitonina nella sepsi per interrompere in modo sicuro la terapia antibiotica
La PCT può essere utilizzata per la valutazione del rischio di sepsi, sia durante la determinazione iniziale che per tenere traccia del trend dei livelli.
Intervallo di riferimento: nelle persone apparentemente sane, le concentrazioni plasmatiche di PCT sono risultate pari < a 0,1 μg/L
Livelli di PCT inferiori a 0,5 µg/L non escludono un'infezione, poiché possono essere associate a livelli così bassi anche le infezioni localizzate (senza segni sistemici). Inoltre, se la misurazione della PCT viene eseguita nelle prime fasi del processo di infezione sistemica (di solito <6 ore), i valori possono risultare ancora bassi.
Gli intervalli di riferimento della PCT sono linee guida preziose per il medico che devono tuttavia essere sempre interpretate nel contesto delle condizioni cliniche del paziente. Il trattamento antibiotico deve essere iniziato o continuato in caso di sospetto di infezione, in particolare nei pazienti ad alto rischio.
I valori di PCT possono essere elevati in determinate condizioni, indipendentemente da un'infezione batterica. Le decisioni riguardanti la terapia antibiotica NON devono essere basate esclusivamente sulle concentrazioni di procalcitonina.
Intervallo di riferimento: nelle persone apparentemente sane, le concentrazioni plasmatiche di PCT sono risultate pari < a 0,1 μg/L
Livelli di PCT inferiori a 0,5 µg/L non escludono un'infezione, poiché possono essere associate a livelli così bassi anche le infezioni localizzate (senza segni sistemici). Inoltre, se la misurazione della PCT viene eseguita nelle prime fasi del processo di infezione sistemica (di solito <6 ore), i valori possono risultare ancora bassi.
Gli intervalli di riferimento della PCT sono linee guida preziose per il medico che devono tuttavia essere sempre interpretate nel contesto delle condizioni cliniche del paziente. Il trattamento antibiotico deve essere iniziato o continuato in caso di sospetto di infezione, in particolare nei pazienti ad alto rischio.
I valori di PCT possono essere elevati in determinate condizioni, indipendentemente da un'infezione batterica. Le decisioni riguardanti la terapia antibiotica NON devono essere basate esclusivamente sulle concentrazioni di procalcitonina.
Negli Stati Uniti, si raccomanda di collegare livelli di B·R·A·H·M·S PCT >2,0 µg/L a un'elevata probabilità di infezione batterica sistemica con possibile progressione a sepsi/shock settico. Livelli inferiori a 0,5 indicano una bassa probabilità. Queste indicazioni differiscono al di fuori degli Stati Uniti.
Negli Stati Uniti, si raccomanda di collegare livelli di B·R·A·H·M·S PCT >2,0 µg/L a un'elevata probabilità di infezione batterica sistemica con possibile progressione a sepsi/shock settico. Livelli inferiori a 0,5 indicano una bassa probabilità. Queste indicazioni differiscono al di fuori degli Stati Uniti.
Ausilio alla valutazione del rischio di mortalità
I medici possono utilizzare misurazioni seriali di PCT, effettuate per giorni consecutivi, per valutare la risposta alla terapia antibiotica e il rischio di mortalità per tutte le cause tra i pazienti in terapia intensiva. Quando l'infezione è controllata, la PCT diminuirà rapidamente giorno per giorno.4 Se il livello di PCT non si è significativamente ridotto, è necessario rivalutare il paziente e l'approccio terapeutico basato su antibiotico.
Una misurazione di PCT basale > di 2,0 µg/L al Giorno 0 è un ulteriore fattore di rischio da considerare quando si valutano le misurazioni della procalcitonina nei giorni successivi.5
Interpretazione appropriata
I livelli di PCT devono essere sempre interpretati nel contesto dei risultati di laboratorio e delle valutazioni cliniche:
- Eseguire un test di riferimento su pazienti con sospette infezioni batteriche sistemiche o che sono ritenuti particolarmente a rischio di infezione batterica o di sepsi
- Ripetere i test a intervalli regolari per monitorare il trend dei livelli della PCT
- I livelli di PCT che tendono verso il basso possono indicare la possibilità di interrompere anticipatamente il trattamento antibiotico, riducendo il rischio di sovraesposizione agli antibiotici
- Gli ospedali che desiderano implementare l'analisi della PCT per l'uso nella gestione della sepsi devono approntare una strategia che includa una campagna di sensibilizzazione/formazione, sistemi di supporto e di valutazione delle prestazioni e un'ampia partecipazione da parte dei fornitori
Gli operatori sanitari che seguono le linee guida che disciplinano l'uso suggerito dell'analisi della PCT per determinare se e quando interrompere gli antibiotici sono più preparati per bilanciare i rischi di interruzione rispetto ai rischi di un uso eccessivo.
Variazioni nella concentrazione
plasmatica di procalcitonina*
Concentrazione plasmatica
attuale di PCT*
Diminuzione dal picco
PCT ≥ 80%
e miglioramento clinico
OPPURE
Sepsi < 0,50 µg/L
Interrompere gli antibiotici
È stato dimostrato che la terapia supportata dalla PCT riduce l'esposizione agli antibiotici del 23% nei pazienti critici in terapia intensiva7, senza effetti negativi sulla mortalità o sulla durata del ricovero ospedaliero.6-8
*Gli utilizzi clinici e i cutoff previsti sono approvati per i paesi CE, ma possono variare a seconda delle normative locali
Linee guida per PCT e sepsi
La Surviving Sepsi Campaign (SSC) è un'iniziativa globale volta a riunire le organizzazioni professionali per migliorare il trattamento della sepsi e ridurre l'elevato tasso di mortalità associato alla condizione. Nelle linee guida del 2021, la coalizione suggeriva che:9
La misurazione dei livelli di PCT può essere utilizzata per supportare la riduzione della durata della terapia antibiotica nei pazienti con sepsi.9
L'OMS riconosce che la diagnostica in vitro (IVD) è essenziale per far progredire la copertura sanitaria universale, affrontare le emergenze sanitarie e promuovere la salute delle popolazioni globali, le tre priorità strategiche del Thirteenth WHO General Programme of Work, 2019-2023.10
Raccomandazioni: L'analisi della PCT può essere usata come guida per la prescrizione o l'interruzione della terapia antibiotica nei casi di sepsi e di infezione del tratto respiratorio inferiore (da utilizzare solo nelle strutture di cura terziaria e superiori)10
B·R·A·H·M·S PCT™ può essere d'aiuto per la decisione di sospendere gli antibiotici per i pazienti che si stanno riprendendo da sepsi confermata o sospetta identificando la presenza o l'assenza di infezione batterica con elevata sensibilità.
Vantaggi dell'analisi della procalcitonina nella gestione della sepsi
L'analisi dei livelli di procalcitonina al primo segno di sospetta infezione o in situazioni ad alto rischio può aiutare a individuare tempestivamente le infezioni batteriche sistemiche, consentendo un trattamento più efficace, esiti migliori e costi complessivi inferiori nella gestione della sepsi.
Vantaggi dell'analisi della procalcitonina nella gestione della sepsi
L'analisi dei livelli di procalcitonina al primo segno di sospetta infezione o in situazioni ad alto rischio può aiutare a individuare tempestivamente le infezioni batteriche sistemiche, consentendo un trattamento più efficace, esiti migliori e costi complessivi inferiori nella gestione della sepsi.
La valutazione precoce del rischio e l'uso dell'analisi PCT ripetuta per monitorare i dati di tendenza possono inoltre aiutare gli operatori sanitari a determinare quando è opportuno interrompere anticipatamente il trattamento antibiotico. Evitare l'applicazione di terapie antimicrobiche errate può ridurre la probabilità di resistenza agli antibiotici riducendo il tasso di esposizione agli antibiotici fino al 50%. La riduzione dell'uso di antibiotici è, a sua volta, associata a migliori esiti a breve e lungo termine per i pazienti e a una riduzione dei costi di assistenza.
Vantaggi dell'analisi della procalcitonina nella gestione della sepsi
L'analisi dei livelli di procalcitonina al primo segno di sospetta infezione o in situazioni ad alto rischio può aiutare a individuare tempestivamente le infezioni batteriche sistemiche, consentendo un trattamento più efficace, esiti migliori e costi complessivi inferiori nella gestione della sepsi.
L'analisi della PCT offre anche vantaggi più ampi. Analisi e tracciamento della PCT si sono dimostrati efficaci nella valutazione del rischio di mortalità per tutte le cause tra i pazienti nelle unità di terapia intensiva.5 Poiché i casi di sepsi sono più comuni nei pazienti in terapia intensiva, l'implementazione dell'analisi della PCT negli ospedali per i pazienti in terapia intensiva può portare a risultati migliori in generale.
Come eseguire l'analisi della procalcitonina presso il proprio ospedale
L'adattamento di nuovi protocolli di analisi e trattamento può essere difficile, ma esistono modi per semplificare l'implementazione della procalcitonina per contribuire a ridurre l'uso eccessivo di antibiotici e migliorare gli outcome per i pazienti.
Un piano di implementazione adeguato comprende i seguenti cinque elementi:
- Formazione personalizzata in base alla struttura/al singolo individuo
- Sistemi di segnalazione
- Sistemi di supporto per il processo decisionale clinico
- Feedback sulle prestazioni
- Partecipazione degli operatori sanitari e dei professionisti di laboratorio
- Formazione personalizzata in base alla struttura/al singolo individuo
- Sistemi di segnalazione
- Sistemi di supporto per il processo decisionale clinico
- Feedback sulle prestazioni
- Partecipazione degli operatori sanitari e dei professionisti di laboratorio
Sebbene alcune strategie di implementazione siano diverse a seconda della regione geografica, del mix di pazienti e del tipo di struttura sanitaria, la necessità di formazione rimane costante. Creare consapevolezza tra le popolazioni di pazienti, i fornitori e persino gli stakeholder è fondamentale per il successo a lungo termine del programma. Così come è importante utilizzare i vantaggi principali della PCT come calamita, insistendo sul fatto che la procalcitonina è uno strumento più sicuro e migliore, che porta a una riduzione dell'uso di antibiotici, risultati migliori e costi inferiori.
Il futuro della PCT per la gestione della sepsi
L'utilizzo dell'analisi della PCT nella diagnosi e nella gestione della sepsi sta diventando sempre più comune. Man mano che la consapevolezza cresce, è probabile che un numero sempre maggiore di ospedali riconoscerà i vantaggi offerti dalle analisi della procalcitonina, tra cui esiti migliori per i pazienti e un minore impatto economico per la struttura e i pazienti, promuovendone ulteriormente l'adozione.
Eventi attuali come la pandemia di COVID-19 fanno luce ancora di più sulla necessità di soluzioni alla crescente resistenza agli antibiotici. Gli studi che hanno valutato l'uso dell'analisi della PCT per razionalizzare la prescrizione di antibiotici a pazienti con casi confermati o sospetti di COVID-19 hanno rilevato che un corretto monitoraggio dei livelli di procalcitonina ha ridotto l'uso di antibiotici, il che suggerisce un futuro più positivo per la gestione della terapia antibiotica.11 Il monitoraggio del livello di procalcitonina in un paziente con sepsi può fornire informazioni su quando interrompere in modo sicuro gli antibiotici.
L'applicazione della stessa logica alla gestione della sepsi potrebbe facilitare la diagnosi, il monitoraggio e il trattamento delle infezioni da parte degli operatori sanitari senza una prescrizione eccessiva di antibiotici e senza porre i pazienti a rischi inutili.
Risorse utili
Domande frequenti
Per implementare l'analisi della PCT presso il proprio ospedale o altra struttura sanitaria è necessario attenersi alle raccomandazioni di implementazione per ottenere il supporto e i risultati sanitari ed economici desiderati.
Per ulteriori informazioni sull'ottimizzazione dell'analisi della procalcitonina o sull'adozione del test nel proprio ospedale, contattare il team Thermo Fisher.
La PCT è utile in una serie di situazioni cliniche in cui esiste la possibilità di un'infezione batterica sistemica. Un elenco parziale degli usi della PCT clinica include:
- Differenziazione tra infezioni batteriche e virali delle vie respiratorie e tra meningite batterica e virale
- Decisione sull'uso o meno degli antibiotici e per quanto tempo
- Monitoraggio del progresso della sepsi e dello shock settico
- Diagnosi di batteriemia e sepsi in adulti e bambini
- Diagnosi del coinvolgimento renale nei casi di unità di terapia intensiva pediatrica
Le analisi della procalcitonina sono una procedura relativamente semplice che rispecchia gli altri prelievi ematici per scopi di analisi di laboratorio. L'operatore sanitario designato utilizza un piccolo ago per prelevare un campione di sangue in una provetta o in una fiala. Il campione viene quindi trasferito in laboratorio per l'analisi.
L'intero test (meno lavoro di laboratorio e di elaborazione) richiede in genere meno di cinque minuti e non richiede alcuna preparazione speciale.
Il rischio associato all'analisi della procalcitonina è molto basso. I livelli di rischio per un'analisi della PCT sono alla pari di altri test che prevedono prelievi di sangue, con possibili dolori, lividi, capogiri o svenimenti, sanguinamento, fastidio, gonfiore e coaguli sanguigni. Esiste anche un leggero rischio di infezione.12
Le analisi della PCT possono essere utilizzate per ottenere un riferimento in situazioni cliniche che suggeriscono un rischio di infezione batterica sistemica o sepsi. Ciò accade in genere in pronto soccorso o nelle unità di terapia intensiva quando si presume che il paziente abbia una sepsi o uno shock settico. Le analisi possono essere ripetute nei successivi due giorni per tenere traccia del trend dei livelli della PCT.
In caso di somministrazione di antibiotici, ripetere le analisi della PCT ogni 2-3 giorni come parte del processo decisionale in merito alla possibilità o meno di interrompere anticipatamente la terapia antibiotica.
I pazienti a rischio di sepsi che presentano bassi livelli di PCT al momento del test iniziale devono essere sottoposti a nuovo test entro 24 ore.
Livelli di PCT ≥ 2,0 µg/L (IFU IVDR) indicano che il paziente ha un'elevata probabilità di infezione batterica sistemica e un aumento del rischio che l'infezione possa progredire verso la sepsi o lo shock settico.
Livelli ≥ 0,5 - <2,0 µg/L indicano un rischio moderato di infezione sistemica e/o sepsi. Poiché vi sono altre condizioni che potrebbero causare livelli elevati di PCT, i pazienti in questa fascia devono essere monitorati clinicamente e rivalutati con un'analisi aggiuntiva della PCT entro 24 ore.
Si noti che bassi livelli di PCT non significano sicuramente che non esiste alcuna possibilità di infezione batterica. Anche le valutazioni di follow-up e il monitoraggio clinico sono fondamentali in queste situazioni.
La proteina C-reattiva (PCR) è un biomarcatore infiammatorio simile alla procalcitonina che può essere utilizzata per diagnosticare la sepsi. Clinicamente, la PCT è più sensibile della PCR (77% rispetto al 75%) e ha una maggiore specificità (79% rispetto a solo il 67%) quando utilizzata per differenziare tra sepsi batterica e altre risposte infiammatorie sistemiche non infettive.13
La PCT elevata raggiunge inoltre livelli rilevabili prima nel processo di risposta all'infezione, consentendo una diagnosi più rapida.
L'analisi della PCR può essere più utile nei casi in cui si sospetta un'infezione micotica o in pazienti con complicanze renali, poiché i livelli di PCR non sono influenzati da patologie renali o neutropenia.
L'analisi della procalcitonina è un semplice esame del sangue. Un operatore sanitario utilizza un piccolo ago per estrarre un campione di sangue che viene inserito in una provetta o in una fiala e inviato a un laboratorio per l'analisi. Non è necessaria alcuna preparazione da parte del paziente.
Il laboratorio esegue l'analisi della procalcitonina e invia i risultati al medico richiedente. Questi risultati vengono quindi interpretati insieme ad altri risultati clinici e dati di test per eliminare altre possibili cause di livelli di PCT bassi o elevati e stabilire una diagnosi e il percorso terapeutico.
- Centers for Disease Control Prevention https://www.cdc.gov/sepsis/what-is-sepsis.html
- Jeon K, Suh JK, Jang EJ, Cho S, Ryu HG, Na S, Hong SB, Lee HJ, Kim JY, Lee SM. Procalcitonin-Guided Treatment on Duration of Antibiotic Therapy and Cost in Septic Patients (PRODA): a Multi-Center Randomized Controlled Trial. J Korean Med Sci. 15 aprile 2019;34(14):e110. doi: 10.3346/jkms.2019.34.e110. PMID: 30977312; PMCID: PMC6460106.
- Hohn A, Schroeder S, Gehrt A, Bernhardt K, Bein B, Wegscheider K, Hochreiter M. Procalcitonin-guided algorithm to reduce length of antibiotic therapy in patients with severe sepsis and septic shock. BMC Infect Dis. 1 aprile 2013;13:158. doi: 10.1186/1471-2334-13-158. PMID: 23547790; PMCID: PMC3616901.
- Soni NJ, Samson DJ, Galaydick JL, Vats V, Huang ES, Aronson N, et al. Procalcitonin-guided antibiotic therapy: a systematic review and meta-analysis. J Hosp Med. 2013 Sep;8(9):530-40.
- Schuetz P, Birkhahn R, Sherwin R, et al. Serial Procalcitonin Predicts Mortality in Severe Sepsis Patients: Results From the Multicenter Procalcitonin MOnitoring SEpsis (MOSES) Study. Crit Care Med. 2017;45(5):781–789
- Bouadma L, Luyt CE, Tubach F, Cracco C, Alvarez A, Schwebel C, et al. Use of procalcitonin to reduce patients' exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): A multicentre randomised controlled trial. Lancet Infect Dis. 6 febbraio 2010;375(9713):463-74
- Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: The proHOSP randomized controlled trial. JAMA. 9 settembre 2009;302(10):1059-66
- Stolz D, Smyrnios N, Eggimann P, Pargger H, Thakkar N, Siegemund M, et al. Procalcitonin for reduced antibiotic exposure in ventilator-associated pneumonia: A randomised study. Eur Respir J. 2009 Dec 1;34(6):1364-75.
- L. Evans et al; Intensive Care Med, novembre 2021;47(11):1181-1247. doi: 10.1007/s00134-021-06506-y
- Second WHO Model List of Essential In Vitro Diagnostics [Internet]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-MVP-EMP-2019.05
- Christina Peters, Kelly Williams, Elena A Un, Louisa Little, Abeer Saad, Katherine Lendrum, Naomi Thompson, Nicholas D Weatherley, Amanda Pegden. Use of procalcitonin for antibiotic stewardship in patients with COVID-19: A quality improvement project in a district general hospital. Clinical Medicine gennaio 2021, 21 (1) e71-e76; DOI: 10.7861/ clinmed.2020-0614
- WHO Best Practices for Injections and Related Procedures Toolkit. Ginevra: World Health Organization; 3 marzo 2010, Best practice in phlebotomy and blood collection. Disponibile all'indirizzo: https://www.ncbi.nlm.nig.gov/books/NBK128496
- Dr. C. Kingsburgh. CRP vs PCT: which one to choose and when?. Ampath Chat. Giugno 2018.