Infezioni neonatali
La sepsi è una delle principali cause di morbidità e mortalità nei neonati
La sepsi è una delle principali cause di morbidità e mortalità nei neonati, in particolare nei paesi a basso e medio reddito, poiché i sistemi immunitari immaturi predispongono i neonati a un rischio di sepsi elevato.1
Se si sospetta un'infezione grave, è essenziale una diagnosi tempestiva. La procalcitonina (PCT), un biomarcatore della risposta dell'ospite sensibile e specifico all'infezione batterica, può essere un prezioso complemento alla valutazione clinica per fornire risposte quando il tempo è un fattore essenziale.2
Categorizzata in base al momento della presentazione dopo la nascita, la sepsi neonatale viene classificata come sepsi a esordio precoce o sepsi a esordio tardivo. La sepsi a esordio precoce è la sepsi che insorge entro le prime 72 ore di vita e la sepsi a esordio tardivo quella che insorge dopo le prime 72 ore di vita.3
La sepsi a insorgenza precoce si verifica quando patogeni provenienti dalla madre vengono trasmessi al feto o al neonato prima o durante il parto.
Anche secondo le linee guida relative allo screening per la colonizzazione da streptococco da gruppo B (GBS) della madre, la GBS continua a essere l'organismo più comune che causa la sepsi a esordio precoce (EOS). Secondo la maggior parte delle linee guida per la gestione della sepsi a esordio precoce, circa il 10% della popolazione neonatale totale è esposto ad antibiotici nei primi giorni postnatali con successivo aumento di comorbidità neonatali e pediatriche. La riduzione degli antibiotici empirici nei neonati non infetti è fondamentale, poiché l'uso eccessivo di antibiotici può portare alla comparsa di flora resistente e cambiamenti nel microbioma del neonato. Inoltre, la separazione dei neonati ricoverati dai genitori può causare uno stress non necessario sia per i neonati che per i genitori.4,5
Valori di riferimento della PCT specifici per età
Nei neonati sani, le concentrazioni plasmatiche di PCT aumentano gradualmente dopo la nascita, raggiungendo i valori massimi a circa 24 ore dalla nascita e quindi diminuendo a valori normali inferiori a 0,5 μg/L entro 72 ore dalla nascita.7 Poiché la PCT mostra un aumento fisiologico nei neonati subito dopo la nascita, si applicano valori di riferimento della PCT specifici per età.7,8
Valutare la possibilità di interrompere gli antibiotici nei neonati a basso rischio di sepsi a insorgenza precoce quando 2 valori consecutivi di PCT rientrano nell'intervallo normale in base ai valori di riferimento PCT specifici per età per i neonati.
Il trattamento precoce della sepsi neonatale è vitale per migliorare gli esiti per i pazienti. Per questo motivo, il trattamento antibiotico nei neonati con fattori di rischio di infezione inizia subito dopo la nascita, anche in assenza di marcatori di infezione affidabili. Di conseguenza, un numero considerevole di pazienti viene esposto a terapie antibiotiche non necessarie.
Infatti, in meno dello 0,1% dei pazienti è stata riscontrata una sepsi a esordio precoce comprovata da coltura. Tuttavia, a una percentuale molto più elevata (4,0% - 7,4%) di neonati nati quasi a termine o a termine viene somministrata terapia antibiotica per via endovenosa nei primi tre giorni di vita, quando si sospetta una sepsi.7 Con due valori PCT normali consecutivi, i medici possono ora interrompere in modo sicuro il trattamento antibiotico per i neonati nati quasi a termine e a termine con bassa probabilità di infezione batterica.
Valori di cut-off regolati in base all'età di B·R·A·H·M·S™ PCT nei neonati.7
La terapia antibiotica guidata da procalcitonina e la riduzione degli antibiotici sono un approccio sicuro in caso di sospetta sepsi neonatale ad esordio precoce
In studi randomizzati controllati è stato dimostrato che utilizzando un approccio assistito dalla PCT, la durata del trattamento antibiotico potrebbe essere ridotta in modo significativo senza effetti negativi sull'esito.6,7
Le misurazioni seriali della PCT consentono ai medici di ridurre significativamente la durata della terapia basata su antibiotici empirici nei neonati a termine e quasi a termine con sospetta sepsi a insorgenza precoce.6
*L'analisi di regressione multivariata ha dimostrato che la durata della terapia antibiotica e del ricovero ospedaliero dipendeva dal gruppo di studio, dalla categoria di rischio, dall'età gestazionale (a termine o quasi a termine), dal centro partecipante. La durata del ricovero ospedaliero dipendeva anche dal peso alla nascita.
Processo decisionale agevolato dalla procalcitonina in merito alla durata della terapia antibiotica nei neonati con sospetta sepsi a esordio precoce (NeoPIns)
In caso di sospetta sepsi a insorgenza precoce, al 4,0 - 7,4% dei neonati quasi a termine e a termine vengono somministrati antibiotici per via endovenosa entro i primi tre giorni di vita nei paesi ad alto reddito. Tuttavia, la prevalenza della sepsi a esordio precoce dimostrata da coltura è inferiore allo 0,1%, il che suggerisce che il trattamento antibiotico non è necessario per molti neonati. L'uso non necessario di antibiotici nei neonati ha effetti sostanziali a breve termine, come l'aumento dei tassi di ricovero in ospedale, disagio per i neonati e i genitori, costi medici e uso delle risorse.8
Inoltre, sono in aumento le evidenze sul fatto che il trattamento antibiotico nei primi giorni di vita ha anche effetti significativi a lungo termine, in quanto interferisce con la flora microbica che colonizza il neonato. Questa alterazione potrebbe essere associata a problemi di salute come eczema, allergie, malattie infiammatorie intestinali e obesità.9
NeoPInS è stato il più grande studio clinico randomizzato, controllato, interventistico e multi-centrico sull'uso della PCT per la gestione degli antibiotici nei neonati. Durante questo studio clinico, 18 ospedali in Europa e Nord America hanno studiato se il processo decisionale guidato dalla PCT può ridurre in modo sicuro la durata della terapia antibiotica nei neonati con sospetta sepsi a insorgenza precoce.
Lo studio comprendeva 1.710 neonati di età gestazionale pari o superiore a 34 settimane che presentavano segni di sepsi a esordio precoce. I pazienti sono stati randomizzati in rapporto 1:1 alla cura di routine con antibiotici o a un protocollo decisionale basato sui livelli del biomarcatore PCT. I risultati dimostrano che il processo decisionale guidato dalla PCT comporta una riduzione significativa della durata della terapia antibiotica empirica (dal 15% per l'analisi intention-to-treat al 19% per l'analisi basata su protocollo). È risultata inoltre ridotta la degenza ospedaliera nei neonati a termine e quasi a termine con sospetta sepsi a insorgenza precoce.
Nel corso della sperimentazione non si sono verificati decessi associati alla sepsi e il tasso di possibili reinfezioni è risultato simile (meno dell'1%) in entrambi i gruppi di studio (cura standard e guidata dalla PCT); una chiara evidenza che il processo decisionale guidato dalla PCT è risultato superiore alla terapia standard nella riduzione della durata della terapia antibiotica nei neonati con sospetta sepsi a insorgenza precoce.
Esposizione agli antibiotici e durata della degenza
• Con un approccio guidato dalla PCT, è possibile ottenere una riduzione significativa della durata della terapia antibiotica.
• Inoltre, è risultata una riduzione della durata della degenza ospedaliera [link a Impatto economico].6
La sepsi a esordio tardivo (LOS) è generalmente causata dalla trasmissione di patogeni dall'ambiente al neonato dopo il parto, incluso dopo il contatto con operatori sanitari o staff clinico. Una percentuale di sepsi a esordio tardivo può anche essere causata da una manifestazione tardiva di infezione a trasmissione verticale. Inoltre, i neonati che richiedono l'inserimento di un catetere intravascolare o altre procedure invasive che alterano la mucosa sono a maggior rischio di sviluppare una sepsi a esordio tardivo.3
In uno studio, l'utilizzo del livello di cut-off della B·R·A·H·M·S PCT di 0,5 μg/L è stato utile per la diagnosi di sepsi a esordio tardivo nei neonati. La sensibilità della PCT per questa diagnosi è stata dell'84,4%, la specificità del 93,9%, il valore predittivo positivo dell'82,6% e il valore predittivo negativo del 94,6%.10
In base ai dati, la probabilità di infezione aumenta dal 25,6% all'84,4% quando la PCT è positiva, mentre la probabilità di infezione diminuisce dal 25,6% al 5,3% quando il livello di PCT è inferiore a 0,5 µg/L.10
Nomogramma bayesiano per l'applicazione delle percentuali di probabilità positiva e negativa per la PCT.
I più visti
*I valori PCT possono essere elevati in determinate condizioni, indipendentemente da un'infezione batterica. Le decisioni riguardanti la terapia antibiotica NON devono essere basate esclusivamente sulle concentrazioni di procalcitonina.11
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- Seale AC, Blencowe H, Manu AA, Nair H, Bahl R, Qazi SA, Zaidi AK, Berkley JA, Cousens SN, Lawn JE., pSBI Investigator Group. Estimates of possible severe bacterial infection in neonates in sub-Saharan Africa, south Asia, and Latin America for 2012: A systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2014 Aug;14(8):731-741.
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