Gibco血清ロットチェックサンプル依頼

Gibco™ 血清のロットチェックをご検討いただき、誠にありがとうございます。
ロットチェック用のサンプル提供量は製品により1ロット当たり50 mLまたは100 mLとなります。その他のご希望がございましたら、最後のコメント欄にご入力ください。

下記のフォームに入力後、ページの最後にある送信ボタンを押してください。必須項目が空欄ですと次に進むことができません。
なお、リザーブは10本以上からとさせていただきます。

注意事項（入力前に必ずご確認ください）

5営業日以内に担当者からご連絡いたします。
販売代理店様および同業他社様からのお申し込みについてはお断りする場合がございますので、あらかじめご了承ください。
サーモフィッシャーサイエンティフィックジャパングループ各社は取得した個人情報を弊社の個人情報保護方針に従い利用し、安全かつ適切に管理します。取得した個人情報は、グループ各社が実施するセミナーに関するご連絡、および製品／サービス情報等のご案内のために利用させていただき、その他の目的では利用しません。詳細は個人情報の取扱いについてをご確認ください。
Eメールアドレス、住所、電話番号、FAX番号は所属先の情報をご入力ください。
* は必須入力です。

下記のアンケートにご回答ください

Q1. どちらのサンプルをご希望されますか。

Q1で「上記以外の動物血清」をお選びの場合、下記へ具体的にご入力ください。

Value FBS	Premium FBS	Premium Plus FBS	その他の動物血清
標準的な研究アプリケーション用の、最大30種類の品質規格が試験された血清	当社で人気のあるFBS製品：最大60種類の品質規格が試験された、高品質な血清	もっとも感受性の高い細胞に使用する当社高品質のFBS：最大70種類の品質規格が試験され、エンドトキシンおよびヘモグロビンの出荷基準値は当社でもっとも低いレベル	細胞培養や血清学的アプリケーションのための低コストのFBS代替品

Q2. 希望ロット数をお答えください。Value FBSは最大2ロット、それ以外のFBSは最大1ロットです。

Q3. リザーブを希望される本数をお答えください。10本以上をご入力ください。

Q4. 今回のロットチェックで確認するロット数をお答えください（他社製品含めて）。

Q5. ご希望のサンプル出荷日（5営業日以降）を入力してください。

Q6で「その他」をお選びの場合、下記へ具体的にご入力ください。

Q7. 1年間に使用される血清500 mLボトルのおよその使用本数をお答えください。

Q8. その他、ご希望などございましたらこちらにお願いします。Q1で特殊用途FBSを希望された方は、こちらに製品名をご記載ください。

お名前・ふりがな・Eメールアドレス

お名前（姓）：漢字

お名前（名）：漢字

お名前：ふりがな（例：らいふたろう）

Eメールアドレス

ご所属先（血清購入者情報）

会社名/大学名/施設名（例：○○大学、サーモフィッシャーサイエンティフィック株式会社）

部署名/学部名/研究所名（例：理工学部、マーケティング部）

グループ名/研究室名（例：生命科学科　△△研究室、○○チーム）

担当業務

業種

都道府県

市区町村（例：港区）

町名番地、建物名・室名（例：芝浦1-2-3）

電話番号（例： 03-3333-5555）

販売代理店情報

販売代理店　名称（例： ○○株式会社）

販売代理店　営業所名（例： ○○営業所 ○○支店）

販売代理店　担当者名（例：ライフ太郎様）

サーモフィッシャーサイエンティフィックジャパングループ各社は取得した個人情報を弊社の個人情報保護方針に従い利用し、安全かつ適切に管理します。詳細は個人情報の取扱いについてをご確認ください。

イベント、製品／サービス、キャンペーン情報等のメール／テキストメッセージ配信・DM送付（※1）をご希望されますか？（※2）*

（※1）メール／テキストメッセージ配信・DM送付は、サーモフィッシャージャパングループ各社のほか、本邦外に所在する他の Thermo Fisher Scientificグループ企業からさせていただく場合もございます。ご了承下さい。
（※2）現在受信されている方も、今後続けて配信をご希望の場合はチェックをお願いします。

お申し込み/ご応募の際は、このページに記載のすべての注意事項に同意いただいたものとみなされます。

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.

アンケート実施責任者：サーモフィッシャーサイエンティフィック　ライフテクノロジーズジャパン株式会社
バイオサイエンス事業部　シニアマーケティングマネージャー　津田　由美香