Cos'è la gestione della terapia antibiotica?
Il ruolo della gestione della terapia antibiotica in ambiente ospedaliero
Sommario
Gestione responsabile dell'uso degli antimicrobici e la sua importanza crescente nella sanità pubblica
Da quando gli antibiotici sono diventati ampiamente disponibili, in molti paesi le principali cause di morte sono passate da malattie trasmissibili come difterite, colera e tubercolosi a malattie non trasmissibili, aumentando l'aspettativa di vita.1 Da allora, gli antibiotici sono stati utilizzati per trattare un'ampia gamma di patologie, per prevenire la diffusione dell'infezione e ridurre il rischio di complicanze nei pazienti ricoverati.
Nonostante i numerosi benefici degli antibiotici, la sovraesposizione a questi "farmaci miracolosi" ha creato una crisi sanitaria pubblica: la resistenza agli antibiotici. Nel contesto della medicina di base, pratiche di prescrizione inappropriate hanno determinato un aumento dell'esposizione agli antimicrobici rendendo disponibili antibiotici a pazienti che non ne avevano bisogno.2 Anche l'uso di antibiotici ad ampio spettro contribuisce al problema, consentendo la moltiplicazione e la predominanza dei microbi resistenti agli antibiotici.
Negli ospedali, gli antibiotici vengono utilizzati per trattare i pazienti in condizioni critiche e prevenire infezioni in seguito a procedure chirurgiche complesse. Sebbene molti pazienti necessitino di antibiotici per guarire da malattie e lesioni, gli organismi resistenti agli antibiotici si diffondono facilmente da un paziente all'altro, soprattutto negli ospedali con reparti aperti anziché stanze private o semi-private. I batteri resistenti agli antibiotici passano anche attraverso i rifiuti ospedalieri, il che consente loro di diffondersi ampiamente nella comunità.3
La resistenza agli antibiotici rende più difficile il trattamento delle infezioni batteriche, con conseguente degenza ospedaliera prolungata e aumento dei costi medici. In alcuni casi, la resistenza agli antibiotici aumenta il rischio di morte per polmonite batterica e infezioni delle ferite. Di conseguenza, l'Organizzazione Mondiale della Sanità considera la resistenza agli antibiotici "una delle maggiori minacce" esistenti per la salute umana.4
Sebbene la resistenza agli antibiotici sia uno dei principali problemi per la salute pubblica, esistono dei modi per evitare che il problema peggiori. Una delle opzioni migliori è implementare programmi di gestione della terapia antibiotica all'interno degli ospedali. Questi programmi incoraggiano l'uso responsabile degli antibiotici, riducendo la diffusione degli organismi farmaco-resistenti e proteggendo i pazienti da infezioni difficili e costose da trattare.
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Gli antibiotici sono un'arma a doppio taglio. L'utilizzo inappropriato di antibiotici o l'assunzione troppo prolungata potrebbe portare non solo ad un aumento della resistenza agli antibiotici, ma anche ad un incremento della mortalità. La soluzione a questo problema si chiama gestione della terapia antibiotica (ABS).
Inizia ad apprendere l'importanza della ABS.
Non esiste un unico modello per un programma di ABS che porti a una prescrizione ottimale degli antibiotici. Tuttavia, programmi efficaci possono comunque essere implementati in diversi tipi di ospedali a condizione che ci sia un impegno costante verso il programma. Un forte supporto da parte della dirigenza e un approccio multidisciplinare sono fondamentali per il successo.
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La diagnostica è parte integrante ed essenziale di un programma ABS. La procalcitonina (PCT) è un biomarcatore a reazione rapida che indica la risposta dell'ospite in modo specifico a un'infezione batterica. La PCT fornisce informazioni sulla probabilità di un'infezione batterica clinicamente rilevante e sul rischio di progressione verso la sepsi e lo shock settico e aiuta nelle decisioni sulla terapia antibiotica.
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Elementi fondamentali dei programmi di gestione della terapia antibiotica negli ospedali
Tutti i programmi di gestione della terapia antibiotica di successo hanno diversi elementi in comune. Uno dei più importanti è un forte impegno da parte della leadership. I responsabili ospedalieri devono supportare gli sforzi dei programmi di gestione della terapia antibiotica rendendo disponibili risorse finanziarie e tecnologiche per iniziative di sensibilizzazione, formazione e monitoraggio. A livello di reparto, i manager possono contribuire al successo dei programmi di gestione della terapia antibiotica allocando ai membri del personale il tempo di partecipare alle attività correlate al programma. I professionisti delle risorse umane dell'ospedale devono inoltre prendere in considerazione l'aggiunta di funzioni correlate a tale gestione alle descrizioni delle funzioni cliniche per comunicare l'impegno di una struttura a ridurre l'uso inappropriato di antibiotici.
Personale chiave
È inoltre importante designare un singolo responsabile per la gestione del programma. Le grandi strutture ben finanziate possono assumere un responsabile a tempo pieno con esperienza nella gestione di iniziative di successo, mentre le strutture più piccole con risorse finanziarie più limitate possono assegnare il ruolo di responsabile del programma a uno dei dipendenti in aggiunta ai suoi altri compiti. È inoltre consigliabile designare un co-responsabile farmacista, in quanto i farmacisti svolgono un ruolo importante nel somministrare gli antibiotici in modo sicuro e nell'informare gli altri sui rischi di prescrizioni inappropriate.5
Attività chiave
Uno dei componenti più importanti di un programma di gestione della terapia antibiotica è l'implementazione di azioni che possono contribuire a prevenire un uso inappropriato degli antibiotici. Ciò può includere l'implementazione di "timeout" nell'assunzione degli antibiotici, che offrono al medico curante l'opportunità di valutare la risposta del paziente agli antibiotici e determinare se è necessario continuare la terapia antibiotica. In caso affermativo, il medico potrà utilizzare il timeout anche per stabilire se continuare a usare lo stesso farmaco o prescrivere un antibiotico diverso. Ogni programma di gestione della terapia antibiotica deve includere anche componenti di monitoraggio, reporting e formazione.
Comprendere i rischi dell'uso degli antimicrobici nella propria struttura
Gli organismi resistenti agli antibiotici sono più comuni nelle strutture sanitarie rispetto ad altri contesti, il che espone i pazienti al rischio di infezioni gravi e determina esiti peggiori per i pazienti.6 Uno dei motivi per cui la resistenza agli antibiotici preoccupa tanto i medici è che i pazienti ricoverati ricevono assistenza manuale da parte di medici, infermieri, terapisti della respirazione e altri membri del personale, il che consente la rapida diffusione degli organismi resistenti agli antibiotici.
Inoltre i pazienti ricoverati, in particolare quelli ricoverati in unità di terapia intensiva, vengono sottoposti a una serie di procedure che possono causare la diffusione di organismi resistenti agli antibiotici agli operatori sanitari, ai visitatori e ad altri pazienti. Ad esempio, alcuni pazienti sviluppano infezioni dopo il posizionamento del catetere centrale; queste infezioni sono spesso difficili da trattare e possono coinvolgere organismi resistenti agli antibiotici.
Oltre alle preoccupazioni relative alla resistenza agli antibiotici, l'uso di antimicrobici negli ospedali aumenta il rischio di reazioni allergiche gravi, danni neurologici e problemi ai tendini.
Anche le infezioni da lieviti e i disturbi gastrointestinali sono effetti collaterali comuni dell'uso di antibiotici nelle strutture sanitarie.
Esempi di interventi di gestione della terapia antibiotica
Alcuni interventi di gestione della terapia antibiotica vanno implementati prima della prescrizione degli antibiotici, mentre altri dopo che un paziente ha già iniziato ad assumere gli antibiotici. Molti interventi iniziali si concentrano sulla formazione di medici, pazienti e membri del pubblico sui rischi associati all'uso inappropriato di antibiotici.7 Gli ospedali utilizzano inoltre gli antibiogrammi per aiutare i medici a scegliere gli antibiotici più appropriati per i loro pazienti. Gli antibiogrammi forniscono informazioni sulla suscettibilità a una serie di antibiotici, consentendo ai medici e ad altri operatori sanitari di prescrivere l'antibiotico più probabilmente in grado di trattare l'infezione con successo.
Alcuni ospedali stanno inoltre affrontando il problema della resistenza agli antibiotici creando elenchi di antimicrobici con restrizioni e lavorando per garantire che le cartelle cliniche dei pazienti contengano informazioni accurate sulle allergie agli antibiotici. Quando un antibiotico viene aggiunto a un elenco di antimicrobici con restrizioni, questo non significa che non possa mai essere prescritto. Al contrario, l'uso del farmaco richiede una specifica autorizzazione, per assicurarsi che solo i pazienti che hanno davvero bisogno dell'antibiotico ricevano il farmaco. Nei paesi ad alto reddito, molte cartelle cliniche dei pazienti sono etichettate con avvertenze sulle allergie che risultano poi non accurate. Uno studio pubblicato su BMJ Global Health indica che il 90-95% delle indicazioni di allergia alla penicillina sono falsate, il che rende il problema della resistenza agli antibiotici ancora più grave.8
Una volta prescritti gli antibiotici, l'ottimizzazione della dose, l'ottimizzazione della durata e i timeout sono tra gli interventi più comuni. L'ottimizzazione della dose comporta la determinazione esatta della dose di antibiotico da somministrare a ciascun paziente. Se la dose è troppo bassa, il rischio di resistenza agli antibiotici aumenta, ma dosi più elevate possono provocare spiacevoli effetti collaterali. L'ottimizzazione della durata prevede la determinazione della durata appropriata del trattamento. Se un paziente interrompe l'assunzione di un antibiotico dopo alcuni giorni, i batteri rimanenti potrebbero diventare resistenti agli antimicrobici. L'assunzione di antibiotici per troppo tempo, tuttavia, aumenta il rischio di eventi avversi.9
Alcuni ospedali utilizzano un intervento altamente efficace noto come analisi della procalcitonina. La procalcitonina è un biomarcatore che può essere utilizzato per determinare la probabilità di infezione batterica in un paziente e, nel caso, la gravità dell'infezione.10 Se un paziente ad alto rischio presenta segni di infezione, l'analisi della PCT consente ai medici di determinare più facilmente se è necessaria una terapia antibiotica. Per i pazienti che già ricevono antibiotici, questa analisi è un modo sicuro per determinare il momento giusto per interrompere la somministrazione degli antibiotici. Di conseguenza, l'analisi della PCT è uno strumento prezioso per ottimizzare la durata dell'uso degli antimicrobici in ambiente ospedaliero.
L'analisi della PCT è stata utilizzata per promuovere la gestione della terapia antibiotica nel trattamento della sepsi, della polmonite acquisita in comunità e dei pazienti con SARS-CoV-2.11 Nello studio PROGRESS, l'uso dell'analisi della PCT ha ridotto la durata mediana del trattamento antibiotico del 50% (riducendolo da 10 a 5 giorni), ha ridotto il tasso di mortalità a 28 giorni del 46% e i costi di ricovero del 19%, dimostrando i vantaggi dell'integrazione di questo tipo di analisi in un programma di gestione della terapia antibiotica.12
Creazione di un team di gestione della terapia
Dopo aver creato un team di leadership efficace, è fondamentale ottenere il supporto del personale di laboratorio, degli infermieri, degli epidemiologi e dei dipendenti IT. I membri del team di laboratorio sono collaboratori chiave perché possono ottimizzare il flusso di informazioni dai laboratori ai responsabili delle decisioni cliniche. Gli infermieri sono ben posizionati per combattere la resistenza agli antibiotici, richiedendo colture ematiche prima di somministrare antibiotici, educando i pazienti sui pericoli di un uso inappropriato degli antibiotici e discutendo del trattamento antibiotico con medici e altri operatori sanitari.
Gli epidemiologi sono figure importanti che contribuiscono al successo dei programmi di risposta alla resistenza agli antibiotici, in quanto possono utilizzare le proprie competenze analitiche per identificare i trend preoccupanti e determinare il modo migliore per utilizzare gli antibiotici senza peggiorare ulteriormente il problema della resistenza agli antibiotici. I professionisti IT consentono a questi dipendenti di svolgere i propri compiti di gestione fornendo accesso a risorse tecnologiche che possono essere utilizzate per ottimizzare il flusso di lavoro, fornire supporto decisionale al punto di cura e raccogliere dati sull'uso degli antibiotici negli ospedali.
Come implementare un programma di gestione della terapia antibiotica presso il proprio ospedale
Per gli ospedali interessati all'implementazione della gestione della terapia antibiotica, è importante disporre delle persone appropriate e determinare gli interventi più efficaci. Dopo aver creato il team dirigenziale e aver sensibilizzato i dipendenti dei reparti sull'importanza della gestione della terapia antibiotica, il passo successivo è cercare modi per ottimizzare l'uso degli antibiotici. Alcuni interventi sono specifici per la singola infezione. Questo include la revisione dei casi di qualsiasi sospetta diagnosi di patologia acquisita in comunità dopo 48 ore per determinare se i sintomi del paziente sono causati da polmonite batterica o da una malattia non infettiva.
Gli ospedali devono sviluppare linee guida per aiutare i medici a identificare le ferite che devono essere trattate con antibiotici invece che con altri farmaci. Per ridurre l'uso di antibiotici nei pazienti con sospette infezioni dell'apparato urinario, il team di gestione della terapia antibiotica deve creare una politica con cui si consiglia ai medici di ordinare antibiotici solo quando i pazienti presentano segni attivi di un'infezione del tratto urinario.
I team dedicati alla gestione della terapia antibiotica devono inoltre sviluppare politiche istituzionali per assicurarsi che i medici e gli altri membri del personale comprendano l'importanza di una prescrizione appropriata. I dirigenti ospedalieri possono rafforzare questi sforzi rilasciando una dichiarazione sull'importanza della gestione della terapia antibiotica e pubblicando la dichiarazione nelle relazioni annuali e in altri documenti critici.14 Il supporto dei dirigenti e dei consigli di amministrazione dell'ospedale può contribuire a promuovere l'adesione da parte dei dipendenti, aumentando l'efficacia degli sforzi di gestione della terapia antibiotica.
Rapporto costo/efficacia della gestione della terapia antibiotica nell'ospedale
Sebbene un programma di gestione della terapia antibiotica di successo richieda un investimento significativo di risorse, si tratta di un modo efficiente per ridurre la resistenza agli antibiotici e migliorare gli outcome per i pazienti.15
In una revisione sistematica della ricerca relativa ai programmi di gestione della terapia antibiotica, Nathwani et al. hanno stabilito che il 69% degli studi inclusi ha dimostrato che l'implementazione di programmi di gestione della terapia antibiotica ha comportato una riduzione dei costi operativi per gli ospedali.16 I risparmi sui costi sono stati i più elevati nelle strutture che si sono concentrate sulla modifica delle linee guida per la terapia antibiotica e sulla creazione di elenchi di antibiotici soggetti a restrizioni che richiedono la pre-autorizzazione per l'uso.
Linee guida per la gestione della terapia antibiotica
- I programmi di gestione della terapia antibiotica più efficaci combinano sensibilizzazione e formazione con un forte supporto da parte dei dirigenti e di altri responsabili dell'ospedale. Il rispetto di queste linee guida può rendere più efficaci i programmi di gestione della terapia antibiotica, migliorando gli outcome dei pazienti ed evitando la diffusione delle infezioni causate da organismi resistenti agli antibiotici:
- I responsabili dell'ospedale devono dare priorità ai programmi di gestione della terapia antibiotica adeguando i piani strategici, promuovendo l'uso dei piani di prevenzione delle infezioni, utilizzando i sistemi EMR per raccogliere dati relativi all'uso degli antibiotici e rendendo i capireparto responsabili delle attività di gestione della terapia antibiotica nelle loro unità.
- Tutti i medici abilitati, sia i dipendenti a tempo pieno che i collaboratori esterni di altre strutture, devono essere tenuti a completare la formazione sulla gestione della terapia antibiotica quando vengono assunti. Ulteriori opportunità formative dovrebbero essere fornite in base alle esigenze dell'ospedale.
- Il team dedicato al programma di gestione della terapia antibiotica deve comprendere diversi membri con conoscenze specialistiche sulle malattie infettive, inclusi epidemiologi, medici ospedalieri e dipendenti incaricati della prevenzione delle infezioni.
- I membri del personale devono informare pazienti e visitatori sui pericoli dell'uso inappropriato degli antibiotici.
- Gli ospedali devono sviluppare una serie di protocolli volti a ridurre la resistenza agli antibiotici. Questi protocolli possono includere limitazioni nel formulario degli antibiotici, linee guida per l'uso degli antimicrobici in pazienti di diverse fasce di età o politiche relative all'uso della profilassi antibiotica.18
Problematiche comuni quando si implementa un programma di gestione della terapia antibiotica all'interno degli ospedali
Sebbene i programmi di gestione della terapia antibiotica migliorino i risultati per i pazienti, esistono ancora alcuni ostacoli all'implementazione, soprattutto nei paesi in via di sviluppo. Alcune delle barriere più comuni in ambienti con risorse limitate sono l'infrastruttura ospedaliera, la mancanza di formazione, l'accesso limitato ad antibiotici di alta qualità e la mancanza di accesso a strumenti diagnostici appropriati.19 Nei paesi ad alto reddito, la mancanza di impegno da parte dei responsabili ospedalieri e risorse finanziarie limitate sono alcune delle problematiche più comuni.
Casi studio
Domande frequenti
Un programma di gestione della terapia antimicrobica è uno sforzo coordinato volto a ridurre la resistenza agli antibiotici e migliorare gli outcome dei pazienti. Un programma efficace di gestione della terapia riduce inoltre la diffusione delle infezioni causate da organismi resistenti agli antibiotici.
La gestione della terapia antibiotica è essenziale per rispondere all'attuale crisi causata dalla resistenza agli antibiotici. Poiché i batteri sono diventati più resistenti agli antibiotici comuni, il trattamento delle infezioni risulta più difficile e costoso. Inoltre, la resistenza agli antibiotici espone i pazienti al rischio di complicanze gravi e contribuisce a un aumento dei tassi di mortalità.
I test rapidi sono importanti perché aiutano i medici a prendere decisioni migliori. Se un test rapido mostra che un paziente è propenso a sviluppare un'infezione batterica grave, il medico curante può ordinare immediatamente antibiotici, riducendo il rischio di complicanze. I test rapidi possono essere utilizzati anche per ottimizzare la durata della terapia antibiotica, riducendo il rischio di infezioni causate da organismi resistenti agli antibiotici.
L'adozione delle Best practice per la gestione della terapia antibiotica offre molti vantaggi agli ospedali e ai pazienti. A livello ospedaliero, un programma di gestione della terapia antibiotica può essere d'aiuto per prevenire la diffusione di infezioni difficili e costose da trattare, risparmiando risorse che potrebbero essere utilizzate altrove. In alcuni ospedali è stato inoltre dimostrato che i programmi di gestione della terapia antibiotica sono in grado di ridurre i costi operativi. I pazienti traggono beneficio dalla gestione della terapia antibiotica sotto forma di esiti migliori.
Il costo dell'implementazione di un programma di gestione della terapia antibiotica dipende da molti fattori, come le dimensioni dell'ospedale e gli interventi selezionati. In uno studio condotto negli ospedali pediatrici degli Stati Uniti, il costo di questi programmi è stato tra i 17.000 e i 388.500 dollari all'anno.23 È importante ricordare che la gestione della terapia antibiotica è un investimento per migliorare gli outcome dei pazienti e per contrastare il problema della resistenza agli antibiotici a livello locale.
La gestione della terapia antibiotica combatte la resistenza agli antibiotici riducendo l'uso inappropriato degli antibiotici. Quando gli antibiotici vengono usati solo dalle persone che ne hanno veramente bisogno, i batteri hanno meno possibilità di sviluppare resistenza ai farmaci.
La gestione della terapia antibiotica apporta benefici ai pazienti consentendo loro di ottenere la terapia antibiotica di cui hanno bisogno senza assumere antibiotici inutilmente. Aiuta inoltre i medici a ottimizzare le dosi di antibiotici e la durata della terapia, riducendo il rischio di eventi avversi.
Tutti i dipendenti che entrano in contatto con i pazienti o ricoprono un ruolo di leadership sono responsabili della gestione della terapia antibiotica negli ospedali. I dirigenti ospedalieri contribuiscono a questi programmi fornendo risorse finanziarie e tecnologiche e dimostrando che la gestione della terapia antibiotica è una priorità. I capireparto sono responsabili della sensibilizzazione e della formazione dei dipendenti sulle politiche ospedaliere relative alla gestione della terapia antibiotica. I singoli dipendenti possono rendere efficaci i programmi di stewardship segnalando l'eventuale preoccupazione per l'uso di antibiotici nei propri reparti.
Diversi studi hanno dimostrato l'efficacia dei programmi di gestione della terapia antibiotica in termini di miglioramento degli outcome per i pazienti e riduzione dei costi operativi. Ad esempio, lo studio PROGRESS ha mostrato che i costi di ricovero sono diminuiti del 19% per i pazienti con sepsi. In uno studio condotto da Erika M.C. D'Agata, i ricercatori hanno calcolato che i programmi di gestione della terapia antibiotica sono probabilmente in grado di evitare più di 2.100 infezioni causate da organismi multifarmaco-resistenti all'anno.24 Hanno inoltre scoperto che i programmi di gestione della terapia antibiotica possono salvare la vita di più di 600 persone e ridurre i costi di circa il 5% all'anno.
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