Immagina una paziente che convive costantemente con starnuti persistenti, congestione nasale e naso che cola. Ecco Natasha, un esempio di giovane donna alle prese con i sintomi implacabili della rinite allergica. Questo caso clinico illustrativo mostra come il gold standard della diagnostica allergologica in vitro1 di Thermo Fisher Scientific ha contribuito a elaborare una diagnosi accurata.
Anamnesi paziente
Anamnesi personale
Da neonata, Natasha ha sofferto di allergia alle uova; tuttavia, ora riesce a tollerare le uova nei prodotti da forno.
A 16 anni, Natasha manifesta una riacutizzazione dell’asma durante un pigiama party con un'amica che convive con un gatto in casa. A seguito di questo episodio, il medico di famiglia le diagnostica l’asma. Durante la stessa visita dal medico, dalla sua cartella clinica emerge che ha sofferto di eczema infantile, gradualmente migliorato durante l'adolescenza e ora quasi del tutto risolto.
In una precedente visita dermatologica per il suo eczema, Natasha ha scoperto di soffrire di dermatografismo.
Anamnesi medica
- Prescritto in precedenza beclometasone per via intranasale, ma interrotto a causa di conseguente epistassi
- Attualmente assume beclometasone per via inalatoria, due volte al giorno BID
- Utilizza antistaminici intranasali e decongestionanti nasali
Osservazione
Durante la visita, il medico nota che Natasha tende a tirare spesso su con il naso, a strofinarselo e a respirare dalla bocca.
Come dovrebbe proseguire l’iter diagnostico il medico di Natasha?
Sulla base dell’anamnesi medica di Natasha, può essere posta una diagnosi di rinite. Il passaggio successivo del processo diagnostico è un esame obiettivo, comprendente l’ispezione del viso e l’esame interno del naso. Occorre eseguire anche una valutazione per possibile asma in tutti/e i/le pazienti con rinite persistente; la valutazione dovrebbe consistere in un esame del torace e test di funzionalità polmonare, inclusa la spirometria o il picco di flusso2.
Per stabilire se la rinite di Natasha è di origine allergica o no, è necessario eseguire un esame ematico delle IgE specifiche o un prick test cutaneo (skin prick test, [SPT]). Tuttavia, nel caso di Natasha, gli SPT sono controindicati a causa del suo dermatografismo documentato; per questo motivo, è più indicato l'esame ematico delle IgE specifiche 2. Uno studio ha rilevato che l’uso aggiuntivo di un esame ematico delle IgE specifiche aumenta la certezza diagnostica del 64% rispetto alla sola valutazione dell'anamnesi medica insieme all'esame obiettivo3.
* In base a uno studio multicentrico prospettico su 380 bambini/e di età <6 anni con sintomi di eczema e/o respiro sibilante/asma e/o rinite3.
Esame, indagini e risultati
Esame
Il medico di famiglia di Natasha prosegue il processo diagnostico con un esame obiettivo. L’ispezione del viso non produce risultati rilevanti, mentre l’esame interno del naso rivela ipertrofia dei turbinati con secrezioni chiare.
L’esame del torace di Natasha non rivela anomalie evidenti e l’espansione del torace è uguale in entrambi i lati. La frequenza respiratoria è di 18 respiri/min; all’auscultazione dei polmoni, il medico di famiglia sente un lieve sibilo espiratorio.
Indagini
Successivamente, il medico di famiglia decide di prescrivere un esame ematico delle IgE specifiche. Sulla base dei sintomi, dell’età e dei pattern di sensibilizzazione locali di Natasha, viene scelto un panel specifico per gli allergeni ambientali.
I risultati degli esami ematici delle IgE specifiche di ImmunoCAP™ (kUA/l**) |
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Test* |
Tipo |
I risultati di Natasha |
Acari della polvere domestica (d1) |
Allergene estratttivo |
31 |
Coda di topo (g6) |
Allergene estrattivo |
17 |
Betulla (t3) |
Allergene estrattivo |
15 |
Forfora di gatto (e1): |
Allergene estrattivo |
<0,10 |
Alternaria (m6) |
Allergene estrattivo |
8 |
Risultati dei test di funzionalità polmonare |
|
Test |
I risultati di Natasha |
Picco di flusso inspiratorio nasale |
52 l/min |
Tasso di picco di flusso espiratorio (PEFR) |
310 l/min |
Percentuale del FEV1** previsto |
73% |
Frazione di ossido nitrico esalato (FeNO) |
49 ppb |
Diagnosi differenziale
Qual è la causa più probabile dei sintomi nasali di Natasha?
I risultati degli esami ematici delle IgE specifiche indicheranno se il/la paziente è sensibilizzato/a (presenta anticorpi anti-IgE) a specifici allergeni. Valori di IgE specifiche ≥0,10 kUA/l indicano una sensibilizzazione4 ; inoltre, la probabilità di allergia aumenta all'aumentare delle concentrazioni delle IgE specifiche5. I risultati devono sempre essere interpretati congiuntamente all’anamnesi medica e all’esame obiettivo2,6. Quando i risultati dei test concordano con l’anamnesi medica, può essere posta una diagnosi di rinite allergica2.
Nel caso di Natasha, i risultati del test delle IgE specifiche mostrano che è polisensibilizzata, con sensibilizzazioni agli acari della polvere domestica (house dust mites, HDM), alla coda di topo, alla betulla e all’alternaria . Presenta livelli molto elevati di IgE specifiche per gli HDM, ma, in modo forse sorprendente, data la sua anamnesi medica, i risultati indicano che non è sensibilizzata alla forfora del gatto. Pertanto, è probabile che il suo attacco d’asma durante il pigiama party con la sua amica fosse stato causato dagli HDM anziché dal gatto, un elemento che sarebbe stato molto difficile accertare con la sola anamnesi.
La sensibilizzazione di Natasha agli allergeni stagionali (coda di topo, betulla e alternaria ) potrebbe spiegare il peggioramento dei sintomi nasali e il respiro affannoso durante i mesi estivi, quando il suo carico allergenico totale aumenta rispetto ai mesi invernali7.
L’interpretazione di questi risultati in combinazione con l’anamnesi medica di Natasha e i risultati dell’esame obiettivo ha consentito al medico di famiglia di confermare la diagnosi di allergia IgE-mediata8, in questo caso di rinite allergica perenne (dovuta agli HDM) e di rinite allergica stagionale (dovuta alla coda di topo).
Gestione
Gli HDM sono impossibili da eradicare completamente da un ambiente domestico con le pulizie9; tuttavia, Natasha potrebbe limitare l'esposizione agli HDM adottando le seguenti strategie:
- Utilizzare coperture anti-acaro per guanciali, materassi e reti del letto. Rimuovere e lavare frequentemente le coperture9,10
- Ridurre al minimo i peluche nelle camere da letto o conservarli in contenitori di plastica9
- Rimuovere tappeti, tende e mobili imbottiti (il più possibile)10
- Mantenere l’umidità a ≤45%10
- Passare l'aspirapolvere sui tappeti due volte alla settimana10
Il picco di flusso inspiratorio nasale di Natasha è inferiore all’intervallo normale stabilito per le pazienti adulte (~115 ml/min) e può essere indice di ostruzione nasale11. L’intervallo normale del PEFR per i soggetti adulti è compreso tra 400 e 700 l/min12. Dati i test di funzionalità polmonare di Natasha, i suoi livelli bassi di PEFR e FEV1 suggeriscono un’ostruzione del flusso aereo intrapolmonare13, che, insieme alla sua anamnesi medica, è indicativo di asma14. La FeNO risulta aumentata; tuttavia, è necessario prestare attenzione quando si interpreta questo risultato, poiché la presenza di rinite allergica può portare a un aumento dei livelli di FeNO, anche in assenza di asma clinica conclamata2.
Lo sapevi?
- Fino al 90% dei soggetti allergici è polisensibilizzato15
- La rinite allergica conferisce un rischio 3,5 volte maggiore di conseguente sviluppo di asma16 ed è un marcatore di scarso controllo dell’asma17
* I prodotti di seguito sono inclusi nella gamma di esami ematici ImmunoCAP:
- ImmunoCAP Allergen d1, acaro della polvere domestica
- ImmunoCAP Allergen g6, coda di topo
- ImmunoCAP Allergen t3, betulla
- ImmunoCAP Allergen e1, forfora del gatto
- ImmunoCAP Allergen m6, alternaria
Conclusioni
Il percorso di Natasha dai sintomi persistenti alla gestione efficace della sua rinite allergica dimostra il potere trasformativo di risultati diagnostici accurati e trattamenti personalizzati.
**kUA/l: kilo-unità allergene-specifiche per litro; FEV1: volume espiratorio forzato in 1 secondo
Le persone, i luoghi e gli eventi riportati in questi casi clinici e nelle fotografie non rappresentano pazienti reali, né sono collegati in alcun modo con Thermo Fisher Scientific.
Thermo Fisher Scientific, leader nella diagnostica allergologica, è sempre al tuo fianco per permetterti di offrire la migliore assistenza possibile ai/lle tuoi/tue pazienti.
